[ 索引號 ]	11500381MB15122519/2025-00056	[ 發文字號 ]
[ 主題分類 ]	衛生、計劃生育、婦女兒童	[ 體裁分類 ]	其他
[ 發布機構 ]	江津區醫療保障局	[ 有效性 ]	有效
[ 成文日期 ]	2025-10-13	[ 發布日期 ]	2025-10-13

醫療保障政策匯編（二）待遇篇：城鄉居民醫療保險

發布日期： 2025-10-13 11:33:50

城鄉居民醫療保險

一、普通門診

在我市二級及以下醫療機構門診就醫發生的費用符合醫保報銷的按規定納入普通門診統籌。未成年人可在三級兒童醫院或婦幼保健醫院門診就醫，按照在二級醫療機構的起付標準和支付限額進行報銷。

檔次	一級醫療機構			二級醫療機構
檔次	起付線（元/年）	報銷比例	限額（元/年）	起付線（元/年）	報銷比例	限額（元/年）
一檔	0	60%	300	200	40%	300
二檔	0	60%	500	200	40%	500

二、特殊疾病門診

??（一）門診特殊疾病病種范圍

我市居民醫保參保人，患門診特殊疾病病種范圍內的疾病，需要長期門診治療的，經診斷符合標準的按規定享受相關待遇。

一類疾病

二類疾病

1.慢性腎衰竭血液凈化治療；

2.器官（包括組織、細胞）移植術后抗排異治療；

3.惡性腫瘤；

4.血友病；

5.再生障礙性貧血；

6.地中海貧血（中、重型）；

7.擴張型心肌病；

8.克山病；

9.阿爾茨海默病；

10.艾滋病機會性感染；

11.耐藥結核病；

12.高苯丙氨酸血癥（苯丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥）；

13.普拉德-威利綜合征；

14.原發性生長激素缺乏癥。

1.強直性脊柱炎；

2.原發性腎病綜合征；

3.肝豆狀核變性；

4.重度骨質疏松；

5.高血壓；

6.糖尿病；

7.甲亢；

8.冠心病；

9.風濕性心瓣膜病；

10.肝硬化；

11.腦卒中后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥、血管性癡呆）；

12.帕金森病；

13.肌萎縮側索硬化癥；

14.支氣管哮喘；

15.慢性阻塞性肺疾病；

16.慢性肺源性心臟病：

17.結核病；

18.慢性乙型肝炎病毒感染；

19.丙型肝炎；

20.真性紅細胞增多癥；21.原發性血小板增多癥；

22.原發性骨髓纖維化癥；

23.系統性紅斑狼瘡；

24.系統性硬化癥；

25.原發性干燥綜合征；

26.重癥肌無力；

27.慢性腎臟病；

28.類風濕性關節炎、幼年特發性關節炎；

29.良性前列腺增生癥；

30.原發性青光眼；

31.精神分裂癥；

32.心境障得；

33.偏執性精神障礙；

34.分裂情感性障研；

35.癲癇所致精神障礙；

36.精神發育遲滯伴發精神障礙；

37.焦慮癥；

38.強迫癥；

39.抑郁癥。

（二）門診特殊疾病報銷標準

病種		起付標準	報銷比例	支付限額
一類疾病	慢性腎衰竭血液凈化治療；器官（包括組織、細胞）移植術后抗排異治療；惡性腫瘤；血友病；再生障礙性貧血；地中海貧血（中、重型）；擴張型心肌病；克山病；艾滋病機會性感染；	與住院起付標準一致，年度內按就診醫療機構最高級別分別計付一次住院及門診特殊疾病起付標準。	按就醫醫療機構住院報銷比例結算。	門診特殊疾病醫保基金年度支付金額與住院合并計算，普通居民一檔8萬元/年，二檔12萬元/年；未成年人一檔為10萬元/年，二檔為15萬元/年；大學生一檔10萬元/年，二檔12萬元/年。
	阿爾茨海默病			6000元/年
	普拉德-威利綜合征；原發性生長激素缺乏病			2.4萬元/年
	高苯丙氨酸血癥（苯丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥）	實行單病種結算，門診特殊疾病單病種結算不受藥品目錄限制、不計算起付標準	70%	1.4萬元/年
	耐藥結核病		醫保基金按90%報銷，超過單病種限額按一類門診特病和住院政策報銷	5萬元/年
	惡性腫瘤中非小細胞肺癌		按就醫醫療機構住院報銷比例結算	4萬元/年
	惡性腫瘤中慢性髓性白血病、胃腸間質瘤		按就醫醫療機構住院報銷比例結算	6萬元/年
二類疾病	39種	不計門診起付標準	按就醫醫療機構住院報銷比例結算	普通居民年度支付限額為1000元/年；大學生年度支付限額為2400元/年。同時患兩種或兩種以上二類門診特殊疾病的，每增加一個病種，年度支付限額增加200元。

三、“兩病”門診

符合中國高血壓、糖尿病防治指南標準，需長期門診用藥的參加了重慶市城鎮兩種方式予以保障。付費方式原則上一年只能變更一次，變更后職工醫保或城鄉居民醫保的“兩病”患者，經診斷機構鑒定符合“兩病標準”的可獲得門診用藥資格。“兩病”門診用藥通過按項目付費和按人頭付費次年生效。

1.按項目付費

“兩病”患者在全市所有醫保定點醫療機構或能穩定供應集中帶量采購藥品且已聯通醫保“兩病”管理平臺的定點零售藥店按規定進行報銷。

報銷險種		藥品類別	一級醫院		二級醫院		三級醫院		報銷限額
報銷險種		藥品類別	起付線	報銷比例	起付線	報銷比例	起付線	報銷比例	報銷限額
居民醫保	一類管理對象	集采藥品	0	100%	0	100%	—	—	一類對象：500元/人·年；二類對象：1000元/人·年；同時患兩種慢性病的：1500元/人·年；每增加一個慢性病報銷限額增加200元。
	一類管理對象	非集采藥品	0	60%	0	60%	—	—
	二類管理對象	集采藥品	0	100%	0	100%	0	40%
	二類管理對象	非集采藥品	0	80%	0	60%	0	40%

2.按人頭付費

“兩病”參保患者自愿選擇居住地或工作地一個鎮衛生院或一個社區衛生服務中心作為本人“兩病”門診定點治療機構。

患者診治“兩病”時除一般診療費外，個人不承擔費用，費用由醫保經辦機構與定點治療機構分別按高血壓30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人頭標準按月結算、年終考核清算。

四、住院

參保人員住院發生的符合醫保報銷范圍的醫療費用按以下標準報銷：

（一）住院基本醫療保險統籌基金報銷標準

檔次	一級醫療機構		二級醫療機構		三級醫療機構		統籌基金限額（萬元/年）
檔次	起付線（元/次）	報銷比例	起付線（元/次）	報銷比例	起付線（元/次）	報銷比例	統籌基金限額（萬元/年）
一檔	100	80%	300	70%	800	50%	8
二檔	100	85%	300	75%	800	55%	12

（二）住院大病保險報銷標準

人員類別標準	2025年起付線（元/年）	報銷比例	限額（萬元/年）
普通參保人員	18797	60%	20
低保對象	9398.5	65%	不設封頂線
返貧致貧人口	9398.5	65%	不設封頂線