[ 索引號 ]	11500381MB15122519/2025-00059	[ 發文字號 ]
[ 主題分類 ]	衛生、計劃生育、婦女兒童	[ 體裁分類 ]	其他
[ 發布機構 ]	江津區醫療保障局	[ 有效性 ]	有效
[ 成文日期 ]	2025-10-13	[ 發布日期 ]	2025-10-13

醫療保障政策匯編（二）待遇篇：職工醫療保險

發布日期： 2025-10-13 15:21:46

職工醫療保險

一、個人賬戶

（一）劃入標準

1.個人參加職工醫保一檔不設個人賬戶。

2.隨單位參保和個人參加職工醫保二檔在職職工：個人賬戶計入標準為繳費基數的2%。

3.隨單位參保和個人參加職工醫保二檔退休職工：70歲以下退休人員個人賬戶定額劃入105 元/月；70（含）歲以上退休人員個人賬戶定額劃入115 元/月。其個人賬戶和門診統籌保障均由統籌基金承擔。

（二）使用范圍

個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，以及近親屬參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

二、普通門診

人員類別		年度起付線（元）	年度報銷限額（元）	報銷比例
				二級及以下醫療機構	三級醫療機構
在職職工	隨單位參保、個人參加二檔	200	3000	60%	50%
	個人參加一檔		800
退休職工	隨單位參保、個人參加二檔	100	4000	70%	60%
	個人參加一檔		1200

三、特殊疾病門診

（一）門診特殊疾病病種

隨單位參保、個人參加職工醫保二檔

個人參加職工醫保一檔

一類疾病

二類疾病

1.慢性腎衰竭血液凈化治療；

2.器官（包括組織、細胞）移植術后抗排異治療；

3.惡性腫瘤；

4.血友病；

5.再生障礙性貧血；

6.地中海貧血（中、重型）；

7.擴張型心肌病；

8.克山病；

9.阿爾茨海默病；

10.艾滋病機會性感染；

11.耐藥結核病；

12.高苯丙氨酸血癥（苯丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥）；

13.普拉德-威利綜合征；

14.原發性生長激素缺乏癥。

1.強直性脊柱炎；

2.原發性腎病綜合征；

3.肝豆狀核變性；

4.重度骨質疏松；

5.高血壓；

6.糖尿病；

7.甲亢；

8.冠心病；

9.風濕性心瓣膜病；

10.肝硬化；

11.腦卒中后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥、血管性癡呆）；

12.帕金森病；

13.肌萎縮側索硬化癥；

14.支氣管哮喘；

15.慢性阻塞性肺疾病；

16.慢性肺源性心臟病：

17.結核病；

18.慢性乙型肝炎病毒感染；

19.丙型肝炎；

20.真性紅細胞增多癥；21.原發性血小板增多癥；

22.原發性骨髓纖維化癥；

23.系統性紅斑狼瘡；

24.系統性硬化癥；

25.原發性干燥綜合征；

26.重癥肌無力；

27.慢性腎臟病；

28.類風濕性關節炎、幼年特發性關節炎；

29.良性前列腺增生癥；

30.原發性青光眼；

31.精神分裂癥；

32.心境障得；

33.偏執性精神障礙；

34.分裂情感性障研；

35.癲癇所致精神障礙；

36.精神發育遲滯伴發精神障礙；

37.焦慮癥；

38.強迫癥；

39.抑郁癥。

1.慢性腎衰竭血液凈化治療；

2.器官移植術后抗排異治療；

3.惡性腫瘤；

4.血友病。

（二）門診特殊疾病報銷標準

病種類型	隨單位參保和個人身份參加職工醫保二檔人員				個人身份參加職工醫保一檔人員
	起付標準	報銷比例		報銷限額	起付標準	報銷比例	支付限額
一類疾病	與住院起付標準一致，年度內按就診醫療機構最高級別分別計付一次住院及門診特殊疾病起付標準	慢性腎衰竭血液凈化治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤	年度累計統籌基金支付在3.7萬元及以下的，在各級醫療機構統籌報銷比例為90%；年度累計統籌基金支付在3.7萬元以上至4.7萬元之間的，統籌報銷比例為100%；	門診特殊疾病醫保基金年度支付金額與住院合并計算，共計54.7萬元/年。	慢性腎衰竭血液凈化治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤、血友病四種特殊疾病，該四種疾病起付標準、支付比例、支付限額與隨單位參保人員相同。
		其余門診特殊疾病	在各級醫療機構統籌報銷比例為80%。年度累計基金支出在4.7萬元以上的，由大額基金按100%報銷。
二類疾病		在各級醫療機構統籌報銷比例為80%。年度累計基金支出在4.7萬元以上的，由大額基金按100%比例報銷。單病種另行規定。			不能辦理

（三）門診特殊疾病限額報銷標準

病種類型	病種	報銷比例	支付限額	備注
一類疾病	阿爾茨海默病	80%	6000元/年	限隨單位參保和個人身份參加職工醫保二檔人員
一類疾病	普拉德-威利綜合征、原發性生長激素缺乏病	80%	2.4萬元/年
二類疾病	良性前列腺增生癥	80%	1000元/年
	原發性青光眼		1800元/年
	重度骨質疏松		3600元/年
	焦慮癥		4800元/年
	強直性脊柱炎、系統性硬化癥、原發性干燥綜合征、重癥肌無力、強迫癥		6000元/年
	原發性腎病綜合征、肝豆狀核變性		9000元/年

注：一個自然年度內，參保人門診特病醫保基金支付費用與醫保基金支付的其他費用合并計算，合并后支付金額不得超過醫保規定的基金最高支付限額。

（四）門診特殊疾病單病種報銷標準

病種類型	病種	報銷比例	支付限額	備注
一類疾病	高苯丙氨酸血癥（苯丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥）	70%	1.4萬元/年	限隨單位參保和個人身份參加職工醫保二檔人員
	耐藥結核病	醫保基金按90%報銷，超過單病種限額按一類門診特病（職工醫保80%）和住院政策報銷	5萬元/人	限隨單位參保和個人身份參加職工醫保二檔人員
	惡性腫瘤中非小細胞肺癌	按醫療機構住院報銷比例	4萬元/年
	惡性腫瘤中慢性髓性白血病、胃腸間質瘤	按醫療機構住院報銷比例	6萬元/年
二類疾病	慢性乙型肝炎病毒感染	按醫療機構住院報銷比例	6000元/年	限隨單位參保和個人身份參加職工醫保二檔人員

注：門診特病單病種結算不受藥品目錄限制、不計算起付線，實際報銷額計入年度基金支付限額。 ?

四、“兩病”門診

符合中國高血壓、糖尿病防治指南標準，需長期門診用藥的參加了重慶市城鎮職工醫保或城鄉居民醫保的“兩病”患者，經診斷機構鑒定符合“兩病標準”的可獲得門診用藥資格。“兩病”門診用藥通過按項目付費和按人頭付費兩種方式予以保障。付費方式原則上一年只能變更一次，變更后次年生效。

1.按項目付費

“兩病”患者在全市所有醫保定點醫療機構或能穩定供應集中帶量采購藥品且已聯通醫保“兩病”管理平臺的定點零售藥店按規定進行報銷。

病種	藥品類別	一級醫院		二級醫院		三級醫院		報銷限額
病種	藥品類別	起付線	報銷比例	起付線	報銷比例	起付線	報銷比例	報銷限額
高血壓、糖尿病	集采藥品	0	100%	0	100%	880元	80%	單位和個人二檔：1400元/人·年，同時患兩種報銷限額2800元/人·年；個人一檔：1000元/人·年，同時患兩種的報銷限額2000元/人·年。
高血壓、糖尿病	非集采藥品	0	80%	0	80%	880元	80%

?? ? 2.按人頭付費

“兩病”參保患者自愿選擇居住地或工作地一個鎮衛生院或一個社區衛生服務中心作為本人“兩病”門診定點治療機構。

患者診治“兩病”時除一般診療費外，個人不承擔費用，費用由醫保經辦機構與定點治療機構分別按高血壓30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人頭標準按月結算、年終考核清算。

五、住院

??參保人員符合醫保政策的住院醫療費用按規定比例報銷：

報銷標準		定點醫療機構	在職職工	退休人員	備 ?注
起付線（門檻費）		一級	200元/次		參保人員在一級、二級社區衛生服務機構住院的，其住院起付線標準分別為160元/次、400元/次。在我市三級和二級中醫醫療機構住院、特殊疾病門診治療起付標準降低一個檔次。一年內多次住院的，每增加1次，其住院起付線在上述標準基礎上降低10%；降低后，三級醫院不得低于620元/次，二級醫院不得低于260元/次，一級醫院不得低于100元/次。取得了《特殊疾病門診醫療證》的參保人員進行住院治療的，每年度按就診醫院最高級別，足額計付一次住院起付標準。
		二級	440元/次
		三級	880元/次
醫保統籌基金支付	報銷比例	一級	90%	95%	在我市醫療機構住院、特殊疾病門診使用醫療保險范圍內的中藥飲片、中成藥、醫院自制中藥制劑的醫療費用，以及使用醫療保險范圍內的中醫診療項目和中藥煎藥費，政策報銷比例提高2個百分點。
		二級	87%
		三級	85%
	支付限額	4.7萬元/年
大額醫療費互助基金支付	報銷比例	一級	100%		統籌基金支付超過4.7萬元以上的，符合大額醫療費互助基金報銷規定的，最多50萬元。
		二級
		三級
	支付限額	50萬元/年