《重慶市醫療保障局重慶市財政局關于擴大長期護理保險制度試點的實施意見》政策解讀

近日，市醫保局會同市財政局印發《關于擴大長期護理保險制度試點的實施意見》（渝醫保發〔2021〕63號，以下簡稱《實施意見》），現對有關內容解讀如下。

一、為什么我市要擴大長期護理保險試點？

為貫徹落實黨中央、國務院關于積極應對人口老齡化、健全社會保障體系的重要部署，鞏固完善長期護理保險制度，著重解決重度失能人員長期護理保障問題，根據《國家醫保局財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號），結合我市實際和總結前期4個區縣試點經驗上，為進一步健全我市更加公平可持續的社會保障體系，提高重度失能人員生活品質，減輕其家庭經濟負擔，不斷滿足人民日益增長的美好生活需要，進行本次擴大試點。

二、本次擴大試點覆蓋哪些人群？

本次擴大試點在前期4個試點區縣的基礎上，擴大到全市所有區縣，從職工醫保參保人群起步。參加我市職工醫保的參保人時應同時參加我市長期護理保險。

三、參加長期護理保險繳費標準和方法是什么？

我市長期護理保險實行參保人員終身繳費制。按國家有關要求，試點期間的基金籌集，職工參保人員以單位和個人繳費為主，單位和個人按同比例分擔；單位繳費部分從醫保基金中劃撥，不增加單位負擔；個人繳費部分從其職工基本醫療保險個人賬戶中代扣代繳，具體如下：

（一）在職職工，單位、個人繳費部分均以個人職工醫保繳費基數為基數，分別按每人每月0.1%的費率籌集。單位繳費部分按月從醫保基金中劃撥，不增加單位負擔；個人繳費部分按月從其職工基本醫療保險個人賬戶中代扣代繳。

（二）以個人身份參加職工醫保人員，以上年度全市在職職工基本醫療保險實際平均繳費基數為基數，按每人每月0.2%的費率籌集。參加職工醫保一檔的，由個人在按年繳納醫保費時同步一次性繳納；參加職工醫保二檔的，每月從其職工基本醫療保險個人賬戶中代扣代繳。

（三）正常享受職工醫保退休待遇人員，以上年度全市在職職工基本醫療保險實際平均繳費基數為基數，按每人每月0.2%的費率籌集。其中醫保基金承擔0.1%，按月從醫保基金中劃撥；個人承擔0.1%，享受以個人身份參加職工醫保一檔退休待遇的，在按年繳納職工大額醫保費時同步一次性繳納；其他人員按月從其職工基本醫療保險個人賬戶中代扣代繳。

后兩類人員每年具體籌資繳費標準由市醫保局測算后及時公布，2022年其繳費標準為122元/年·人。

四、長期護理保險的待遇標準如何？怎樣才能享受？

（一）待遇享受方式和標準

我市長期護理保險待遇享受人員，可根據其失能狀況、護理需求和家庭情況，自愿在三種服務方式中選擇：

1. 居家個人護理。長期護理保險待遇享受人員選擇居家，由本人或監護人指定的個體服務人員，在委托承辦機構的管理和指導下，提供符合政策規定的護理服務。待遇標準為40元/日·人。

2. 居家上門護理。長期護理保險待遇享受人員選擇居家，由本人或監護人指定的長護護理機構上門提供符合政策規定的護理服務。待遇標準為50元/日·人。

3. 機構集中護理。長期護理保險待遇享受人員選擇入住由本人或監護人指定的長護護理機構，由長護護理機構集中提供符合政策規定的護理服務。待遇標準為50元/日·人。

具體辦法見《重慶市醫療保障局辦公室關于印發重慶市長期護理保險服務項目和標準暫行辦法的通知》（渝醫保辦〔2021〕53號）。

（二）享受待遇的條件

首先要達到我市失能評估標準，然后看其職工醫保累計繳費滿是否滿15年（含視同繳費年限）：滿15年的，從評估結論下達的次月起開始享受待遇；未滿15年的，從補足保險費（按評估結論作出時當年以個人身份參加職工醫保參保人員的長期護理保險繳費標準乘以不足年限的方式一次性補足）的次月起開始享受待遇。

（三）待遇的停止

1.未及時繳費

待遇享受人員未按規定連續繳納長期護理保險費（含因醫保繳費中斷無法劃轉醫保基金部分和個人應繳納部分）的，從中斷繳費的次月起停止享受待遇。中斷繳費3個月內補齊欠費的，欠費期間待遇按規定標準補付；中斷繳費超過3個月的，從新開始繳費的次月起享受待遇，欠費期間待遇不予支付。

2.康復

待遇享受經治療康復后不再達到失能評估標準的，從次月起停止享受待遇。

3.死亡

待遇享受人員死亡的，從死亡次日起停止享受待遇。

五、哪些費用由長期護理保險支付？

長期護理保險運行過程中發生的待遇支付費用、失能評估費用、委托承辦機構承辦服務費用以及法律法規規定的其他費用等，納入長期護理保險基金支付范圍。

長期護理保險待遇享受人員在醫療機構住院治療期間符合規定的相關費用，按居家個人護理待遇標準納入長期護理保險基金支付范圍。

屬于工傷保險、依法由第三方承擔的等應由已有社會保障制度和國家法律規定支付的護理服務費用，長期護理保險基金不予支付。

六、我市長期護理保險的承辦方式是什么？

試點期間，長期護理保險通過公開招標方式將部分經辦業務委托給第三方機構承辦。委托承辦機構具體招標確定工作由市醫保局會同市財政局組織實施。

七、如何申請失能評估？

（一）申請條件

我市長期護理保險參保人申請失能等級評估需同時滿足以下4個條件：

1.申請時參保人應有含申請當月前連續參加我市職工醫保24個月（含）以上的參保繳費記錄（含視同繳費年限，正常享受職工醫保退休待遇人員不受此限）；

2.經醫療機構或康復機構規范診療、失能狀態持續6個月（含）以上；

3.自行評估達到我市失能評估管理辦法要求的等級；

4.距離上一次結論出具日期6個月（含）以上。

（二）申請手續

參保人向委托承辦機構提出申請，被受理后由參保人指定一家符合條件的失能評估機構對其失能狀況進行評估。

（三）評估費用

失能評估費為300元/人·次，試點階段暫從長期護理保險基金中列支，不由參保人繳納。

具體辦法見《重慶市醫療保障局辦公室重慶市民政局辦公室關于印發重慶市長期護理保險失能評估管理暫行辦法的通知》（渝醫保辦〔2021〕52號）。

八、什么時間開始實施？對之前試點的區縣有無影響？

本次擴大試點從2022年1月1日起實施。前期已開展試點的大渡口區、巴南區、墊江縣、石柱縣，原政策執行到2021年12月31日，在此之前已經享受待遇的，從2022年1月1日起按新的待遇標準執行。