《江津區醫療保障“十四五”規劃》 政策解讀

現就《江津區醫療保障“十四五”規劃》（以下簡稱《規劃》）作如下解讀。

一、《規劃》編制背景

醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進人民福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。習近平總書記指出，要加快建立覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。“十三五”期間，以習近平同志為核心的黨中央高度重視人民健康，區委、區政府認真貫徹落實黨中央國務院、市委市政府關于醫療保障工作的決策部署，持續深化醫療保障制度改革，全區醫療保障改革發展取得積極進展。一是機構改革圓滿完成。按照《重慶市江津區機構改革方案》，將區人力社保局的城鎮職工基本醫療保險、生育保險、城鄉居民合作醫療，區發展改革委的藥品和醫療服務價格管理，區民政局的醫療救助，區衛生健康委的醫藥招采等職責整合，組建區醫保局，建立了集中統一的醫療保障管理體制。二是醫保待遇不斷提高。藥品目錄動態增加、穩步提高大病保險保障功能，推進城鄉居民“兩病”門診用藥保障，將普通門診費用納入居民醫保統籌基金報銷范圍。三重制度綜合保障，梯次減輕貧困人口看病就醫的醫療費用負擔。職工和城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院報銷比例分別穩定在84%和65%，醫療救助報銷比例達70%以上。三是基金運行安全平穩。“十三五”期間，全區醫保參保142.29萬人，綜合參保率持續穩定在96%以上，基金累計結余3.44億元。率先在渝組建醫療保障專家庫，加強與紀檢監察、公安、衛生健康、市場監管等部門協調配合，聘請醫保社會監督員參與監督，實施舉報獎勵制度，購買第三方服務參與監督檢查，扎實推動專項治理行動，持續鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢。四是重點改革穩步落實。持續推進醫保支付方式改革，全面建立了以總額預算為主，按病種付費、按人頭付費、按床日付費的多元復合式支付方式體系。全面取消公立醫院藥品和醫用耗材加成，同步調整2281項醫療服務項目價格。扎實推進藥品醫用耗材集中帶量采購，覆蓋藥品平均降價54%，最高降價95%。五是醫保扶貧全面勝利。持續推進醫保扶貧三年行動，圍繞解決貧困人口“兩不愁三保障”問題，落實貧困人口待遇，全區建檔立卡貧困人員參保資助100%，困難人群醫療救助水平達74%。六是疫情防控成效明顯。確保患者不因費用問題影響就醫，確保收治醫院不因支付政策影響救治，為醫療機構先行支付醫療費用4749.08萬元，實施參保費用減征緩繳政策，為企業減負1.54億元。將符合條件的新冠病毒“應檢盡檢”費用納入醫保報銷，新冠病毒疫苗接種實行全民免費。七是公共服務不斷優化。完成醫保三級骨干網絡建設，全面推廣應用醫保電子憑證，截至2020年底，醫保電子憑證激活用戶215607人。新增99家醫藥機構接入西南片區門診異地就醫定點醫藥機構，全區52家醫療機構100%接入全國聯網異地住院直接結算平臺。下放鎮街醫保業務權限26項，鎮街、村社兩級年均辦件量達132萬余件。

?“十四五”時期是開啟全面建設社會主義現代化國家新征程的重要時期。把握新發展階段、貫徹新發展理念、融入新發展格局，對全區醫療保障提出了新挑戰新要求新任務。為進一步推進醫療保障高質量發展，保障人民健康，促進共同富裕，依據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《成渝地區雙城經濟圈建設規劃綱要》《“十四五”全民醫療保障規劃》《重慶市國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標綱要》《重慶市醫療保障“十四五”規劃》，制定本規劃。

二、《規劃》編制過程

區政府2019年部署啟動《規劃》編制工作。編制過程中，對標對表黨中央國務院、市委市政府關于醫療保障工作決策部署，加強與市醫保局對接聯系，確保黨中央國務院、市委市政府決策部署和區委區政府工作要求在《規劃》中落地見效。堅持問計于民、開門問策、集思廣益，開展網上建言獻策，深入鎮街村社、醫療機構、參保單位等實地調研，多次組織召開專題研討會，充分征求各鎮街、醫療機構、相關單位和人大代表、政協委員意見建議，在網站廣泛公開征求意見，很多意見建議已充分吸納融入到《規劃》中。

三、《規劃》思路目標

《規劃》堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真落實黨中央國務院、市委市政府決策部署和區委區政府工作要求，積極助力成渝地區雙城經濟圈醫保協同發展進一步深化，“五地一城”醫保協調發展全面實現。以推動中國特色醫療保障制度更加成熟定型為主線，以體制機制創新為動力，鼓勵商業健康保險發展，積極引入商業保險機構等第三方力量，發揮其在構建多層次醫療保障體系和醫保經辦治理中的作用，更好服務人民健康、服務經濟社會高質量發展、服務人民群眾高品質生活，充分發揮大數據智能化引領作用，健全完善覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

《規劃》明確提出要建設“五個醫保”，即公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保和協同醫保。到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫療保障政策規范化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。展望2035年，全區基本醫療保障制度更加規范統一，多層次醫療保障體系更加完善，醫療保障公共服務體系更加健全，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成，中國特色醫療保障制度優越性充分顯現，全民醫療保障向全民健康保障積極邁進。

四、《規劃》主要任務

“十四五”時期，全區醫療保障系統將重點抓好三大體系15項主要任務建設，促進規劃目標的實現。

（一）健全多層次醫療保障制度體系。《規劃》堅持公平適度、穩健運行，立足保基本，鞏固基本醫療保障制度。一是全面提升基本醫療保險參保質量。落實分類參保繳費政策，建立部門數據共享查詢機制，優化參保繳費服務，實現常住人口應保盡保。二是完善基本醫療保障待遇保障機制。落實城鄉居民基本醫療保險保障政策，穩定職工基本醫療保險住院待遇，落實職工基本醫療保險門診共濟保障制度政策，規范補充醫療保險，實施重大疾病救助工程，建立防范化解因病致貧返貧動態監測及精準幫扶機制，建立健全重大疫情醫保基金預付機制和醫療救治醫保支付政策，完善生育保險政策措施。到2025年，職工基本醫療保險政策范圍內住院費用基金支付比例由84%左右提高到85%、城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院費用基金支付比例由65%左右提高到70%，個人衛生支出占衛生總費用比例由28.3%下降至27%。三是優化基本醫療保障籌資機制。執行繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優化個人繳費和政府補助結構。四是鼓勵商業健康保險發展，支持商業保險機構開發與職工醫療保險、城鄉居民醫療保險相銜接的普惠性商業保險產品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用。五是支持醫療互助有序發展，支持社會團體、互助平臺開展多種形式的醫療互助活動，更好滿足人民群眾對醫療互助保障的新需求。六是全面推行長期護理保險制度，重點解決重度失能人員和重度殘疾人員基本護理保障需求。

（二）優化醫療保障協同治理體系。發揮醫保支付、價格管理、基金監管綜合功能，促進醫療保障與醫療服務體系良性互動，使人民群眾享有高質量、有效率、能負擔的醫藥服務和更加優質便捷的醫療保障。一是優化醫療保障支付機制，實施按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，逐步擴大按疾病診斷相關分組（DRG）付費醫療機構數量。到2025年DRG支付方式涵蓋所有符合條件開展住院服務的二級及以上醫療機構。二是改革完善醫藥價格形成機制，落實建立公立醫療機構藥品和醫用耗材采購價格信息監測機制，深化藥品和醫用耗材集中帶量采購改革，推進醫保基金與集中采購醫藥企業直接結算。2025年實現藥品集中帶量采購品種500個以上、高值醫用耗材5類以上，公立醫療機構集中采購藥品金額占全部采購藥品金額的比例提高到95%。三是健全醫保基金監管體制機制，建成全區統一的定點醫藥機構醫保智能監控系統，實施醫保基金系統監管、檢查、社會監督、監管責任全覆蓋工程，建立醫保信用管理制度，落實要情報告制度，定期向社會曝光基金監管典型案件。四是協調建設高效的醫藥服務供給體系，優化提升醫療衛生服務體系，支持中醫藥傳承創新發展。

（三）構建堅實的醫療保障管理服務支撐體系。聚焦群眾就醫和醫保需求，深入推進“放管服”改革，健全經辦管理服務體系，不斷增強服務效能。一是健全醫療保障公共服務體系，健全完善覆蓋區級、鎮（街）、村（社區）的三級醫療保障服務網絡，建設全區醫療保障服務示范工程，推行區級醫保經辦服務窗口“綜合柜員制”和“一站式”結算，實現高頻服務事項跨地區通辦，優化適老服務，提升服務質量。完善異地就醫直接結算服務，推進互聯網醫院線上醫保服務，建立經辦機構與醫藥機構定期溝通協商機制。深化成渝地區雙城經濟圈醫保協同發展，實施職工基本醫療保險繳費年限互認，落實跨省直接結算門診慢特病工作。住院費用跨省直接結算率達到70%以上，醫療保障經辦政務服務事項窗口可辦率、成渝地區雙城經濟圈門診慢特病費用跨省直接結算覆蓋統籌地區范圍達到100%。二是強化法治支撐，規范醫保行政規范性文件管理，規范醫療保障行政執法，實現案件全過程溯源，推進行政執法嚴格規范公正文明。加強法制隊伍建設，提升醫療保障法制工作能力。三是推動安全發展，全面實施基金運行監控，開展基金運行績效評價，制定醫療保障數據安全管理辦法，建立健全內部控制工作機制，防范化解安全隱患。四是全面并入應用國家醫療保障信息平臺，實現醫療保障系統規范高效安全運行。豐富醫保電子憑證支持就醫購藥移動支付、掃臉支付、公共服務線上辦理、經辦機構日常管理和“互聯網+醫保”等場景應用功能。

五、《規劃》實施的保障措施

健全規劃實施保障機制，加強黨對醫療保障工作的全面領導，強化干部能力建設，建立規劃實施監測評估制度，落實目標指標管理，加大財政性資金保障力度，加強資金監管和績效評價，確保規劃提出的重要任務、重點工程、重要目標如期實現。廣泛動員社會參與，強化醫保普法宣傳，提高政策和服務舉措知曉度，加強規劃管理，全面保障《規劃》各項工作落地落實。

六、關鍵詞、專業名詞解釋

定點醫藥機構：是指醫保定點醫療機構、醫保定點零售藥店的統稱。

“雙通道”供應:是指通過符合條件的醫保定點醫療機構、醫保定點零售藥店供應國家談判藥品的兩種渠道。

基本醫療保險參保率：是指參加基本醫療保險的人數占應參保總人數的比重。

職工和居民醫保政策范圍內住院費用基金支付比例：是指醫保基金支付金額占參保人住院發生的符合醫保報銷政策范圍的費用的比例。所謂政策范圍內費用，就是住院總費用中扣除醫保目錄外、起付線等費用后的部分。

重點救助對象符合規定的醫療費用住院救助比例：是指重點救助對象在定點醫療機構發生的政策范圍內住院費用，經基本醫療保險、補充醫療保險報銷后，在年度救助限額內按一定比例給予救助。

按疾病診斷相關分組或按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例：是指按疾病診斷相關分組付費（CHS-DRG）、區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）的住院費用占全部住院費用的比重。

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