江津珞璜重慶南亞玉珠聚氨酯有限公司 “11·7”一般其他爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2024年11月7日9:30許，位于江津區(qū)珞璜工業(yè)園發(fā)展中心（重慶江津綜合保稅區(qū)管委會(huì)）境內(nèi)的重慶南亞玉珠聚氨酯有限公司生產(chǎn)車間內(nèi)發(fā)生一起一般其他爆炸事故，致1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約166.5萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《重慶市安全生產(chǎn)條例》《重慶市江津區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)重慶市江津區(qū)應(yīng)急管理局牽頭生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理相關(guān)事宜的通知》（江津府〔2022〕160號(hào)）等規(guī)定，成立了由區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)府辦、區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)等單位派員組成的“江津區(qū)2024年‘11·7’一般其他爆炸事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱“調(diào)查組”），負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作，同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院參與事故調(diào)查。

調(diào)查組經(jīng)過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了防范和整改措施建議。

調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、司法鑒定、技術(shù)分析、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定本次事故是一起因設(shè)施設(shè)備不符合安全條件，且從業(yè)人員違規(guī)違章作業(yè)導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況。

重慶南亞玉珠聚氨酯有限公司（以下簡(jiǎn)稱南亞玉珠公司），法定代表人張xx，注冊(cè)資本300萬元人民幣，實(shí)繳資本300萬元人民幣，成立于2009年7月24日，地址重慶市江津區(qū)珞璜工業(yè)園B區(qū)馬南大道16號(hào)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500107691233216D，經(jīng)營(yíng)范圍為許可項(xiàng)目：危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項(xiàng)目：銷售：聚氨酯產(chǎn)品（不含須經(jīng)國(guó)家專項(xiàng)許可或?qū)徟捻?xiàng)目）、化工產(chǎn)品及原料（不含化學(xué)危險(xiǎn)品和易制毒化學(xué)物品）、建筑材料（不含化危品）、五金、機(jī)電產(chǎn)品（不含小汽車）；倉儲(chǔ)服務(wù)（不含化危品倉儲(chǔ)）；生產(chǎn)、銷售：沙發(fā)、汽車坐墊、摩托車坐墊、汽車配件（不含發(fā)動(dòng)機(jī)生產(chǎn)）、摩托車配件（不含發(fā)動(dòng)機(jī)生產(chǎn)）。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

2014年南亞玉珠公司與重慶科創(chuàng)機(jī)車制造有限公司聯(lián)合出資組建了重慶帆瑪機(jī)車制造有限公司，以帆瑪公司名義購地入駐珞璜工業(yè)園。公司占地面積為14786.83平方米，建設(shè)用地12601.57平方米，另有辦公樓、經(jīng)營(yíng)輔助用房、設(shè)備房、值班室等共計(jì)6000余平方米，現(xiàn)有職工13人。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況。

1.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況。

南亞玉珠公司任命張xx為安全管理機(jī)構(gòu)組長(zhǎng)，副組長(zhǎng)為吉xx，任命伍x為安全員。

2.安全管理制度建立情況。

南亞玉珠公司制定了《安全工作會(huì)議制度》《安全教育培訓(xùn)制度》《生產(chǎn)安全費(fèi)用提取制度》《安全生產(chǎn)經(jīng)費(fèi)投入及使用管理制度》《安全生產(chǎn)責(zé)任制制定管理制度》《事故隱患排查與整改制度》《安全隱患排查與治理評(píng)價(jià)制度》《危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸管理制度》《主要負(fù)責(zé)人安全責(zé)任制》《有限空間作業(yè)審批制度》等安全管理制度，編制了《應(yīng)急預(yù)案》《有限空間作業(yè)安全應(yīng)急預(yù)案》。

3.員工安全教育培訓(xùn)情況。

未制定近五年的安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，且無近五年開展安全教育培訓(xùn)的記錄和培訓(xùn)檔案。

（三）相關(guān)人員情況。

1.朱xx，女，76歲，身份證號(hào)：51020219480615xxxx，系南亞玉珠公司董事長(zhǎng)（實(shí)際控制人）。

2.張xx，男，61歲，身份證號(hào)：51021319631215xxxx，系南亞玉珠公司法定代表人。

3.吉xx，男，51歲，身份證號(hào)：32092419731123xxxx，系南亞玉珠公司總經(jīng)理。

4.陳x，男，55歲，身份證號(hào)：51021419690509xxxx，系南亞玉珠公司行政主任及實(shí)際安全管理人員。

5.伍x，男，43歲，身份證號(hào)：51021219810521xxxx，系南亞玉珠公司會(huì)計(jì)及掛名安全管理人員。

6.王x，男，55歲，身份證號(hào)：51022519690814xxxx，系南亞玉珠公司庫管員。

7.冉xx，男，49歲，身份證號(hào)：51022919751026xxxx，系南亞玉珠公司技術(shù)負(fù)責(zé)人。

8.陳x，男，60歲，身份證號(hào)：51303019641215xxxx，系南亞玉珠公司叉車工。

9.杜xx，男，50歲，身份證號(hào)：51021619740629xxxx，系南亞玉珠公司搬運(yùn)工。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況。

2024年11月7日，事故調(diào)查組組織有關(guān)人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，事故地點(diǎn)位于南亞玉珠公司D4物理混料車間內(nèi)（見圖一）。該車間為鋼結(jié)構(gòu)廠房，長(zhǎng)19.5米，寬16.5米，高10米，總面積約320平方米（見圖二）。工廠建設(shè)時(shí)在車間中部地坪下挖了一個(gè)長(zhǎng)度約6.6米，寬度約6米，深度約4米，體積約158立方米的坑槽。坑槽內(nèi)放置兩個(gè)3噸型號(hào)的搪玻璃開式攪拌容器（俗稱混合釜）。坑槽頂部除混合釜外，均鋪設(shè)有水泥板和鋼板，在兩個(gè)混合釜中間留有一個(gè)洞口，在洞口架設(shè)鋼斜梯通到坑槽底部，形成一個(gè)較大的半封閉空間。在坑槽底部設(shè)有出料充裝泵、物料管線和收集坑等設(shè)施。出料充裝泵電機(jī)為非防爆電機(jī)，收集坑是為了收集溢出、滲漏物料而設(shè)置在最低處的凹坑（見圖三、圖四）。

圖一南亞玉珠公司D4車間概貌

圖二D4車間總平面圖

圖三事故車間事發(fā)前平面圖

? ? 事故導(dǎo)致廠房房頂、窗戶、玻璃等嚴(yán)重?fù)p毀。坑槽上長(zhǎng)6.6米、寬1.9米的水泥板嚴(yán)重移位。鋼板也因?yàn)闆_擊力四散各處，通到坑槽底部的鋼斜梯散落到坑槽左側(cè)，坑槽附近各種材料罐發(fā)生傾倒。（見圖五）

圖四物理混合區(qū)域事故前概貌

圖五物理混合區(qū)域事故后現(xiàn)場(chǎng)

（五）事故發(fā)生經(jīng)過。

2024年11月7日7:50許，南亞玉珠公司技術(shù)人員冉xx，工人王x、杜xx、陳x、張xx進(jìn)入物理混料區(qū)開始作業(yè)。冉xx指揮其余4人首先將3135聚醚多元醇4桶（210公斤/桶）投入混合釜內(nèi)，又將380A聚醚多元醇1桶200公斤、三乙醇胺60公斤、阻燃劑260公斤、水15公斤、開孔聚醚多元醇（KF-28）60公斤一起投入混合釜內(nèi)，打開電動(dòng)泵攪拌15分鐘后約8:35許，冉xx取小樣檢驗(yàn)不合格，再投入380A聚醚多元醇150公斤，繼續(xù)攪拌約10分鐘。約9:00許，冉xx再次進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)合格后冉xx關(guān)閉攪拌電機(jī)后離開車間。9:20許，王x啟動(dòng)抽料電機(jī)抽出成品進(jìn)行分裝，分裝成品約500公斤后停止抽料。9:30許，陳x第二次啟動(dòng)抽料電機(jī)抽出成品進(jìn)行分裝，電機(jī)啟動(dòng)后約5至6秒發(fā)生爆炸并起火。事故發(fā)生后，王x、杜xx、陳x三人跑出了車間，而張xx則在撤離的過程中被爆炸產(chǎn)生的沖擊波撞擊，其他工人見張xx未跑出車間，趕往車間發(fā)現(xiàn)張xx躺倒在地上失去了意識(shí)，他們對(duì)其進(jìn)行了心肺復(fù)蘇，同時(shí)撥打120急救電話和119火警電話，約9:50許，120急救醫(yī)生到達(dá)后搶救無效當(dāng)場(chǎng)宣布張xx死亡。10:00許，119消防救援也到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)救援，5分鐘后現(xiàn)場(chǎng)明火被消防人員撲滅。

（六）人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失。

1.死亡人員：張xx，男，漢族，1975年6月7日出生，住址：安徽省臨泉縣譚棚鎮(zhèn)張老村委會(huì)大新莊xx號(hào)，居民身份證號(hào)碼：34122119750607xxxx。

2.受傷人員：陳x，男，60歲，居民身份證號(hào)：51303019641215xxxx，頭部輕微磕傷，事故后立即送往第三人民醫(yī)院治療，已痊愈。

本次事故共造成1人死亡，1人受傷，按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721－1986）計(jì)算，直接經(jīng)濟(jì)損失總計(jì)約166.5萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故報(bào)告情況。

事故發(fā)生后，南亞玉珠公司總經(jīng)理吉xx、技術(shù)員冉xx、行政主任陳x等聽見響聲后立即趕到現(xiàn)場(chǎng)。9時(shí)40分許，吉xx通過手機(jī)向董事長(zhǎng)（實(shí)際控制人）朱xx報(bào)告。9時(shí)42分許，朱xx手機(jī)通知法人張xx。9時(shí)55分許，吉xx通過電話向珞璜工業(yè)園發(fā)展中心報(bào)告。10時(shí)15分許，江津區(qū)應(yīng)急管理局接區(qū)政府值班室電話通報(bào)，珞璜工業(yè)園發(fā)展中心發(fā)生一起亡人事故，要求立即核實(shí)。10時(shí)17分許，江津區(qū)應(yīng)急管理局向珞璜工業(yè)園發(fā)展中心、江津消防救援支隊(duì)致電核實(shí)情況。11時(shí)05分許，江津區(qū)應(yīng)急管理局向重慶市應(yīng)急管理局報(bào)告。

（二）各單位應(yīng)急處置情況。

1.事故發(fā)生后，事故單位組織就近員工進(jìn)行施救，并撥打120急救電話和119火警電話，經(jīng)江津區(qū)第三人民醫(yī)院搶救并確認(rèn)張xx死亡。

2.現(xiàn)場(chǎng)成立由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)消防救援支隊(duì)、區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)、珞璜工業(yè)園發(fā)展中心等部門參與的“11·7”事故現(xiàn)場(chǎng)指揮部，下設(shè)區(qū)應(yīng)急管理局牽頭的事故調(diào)查組，珞璜工業(yè)園發(fā)展中心牽頭的善后維穩(wěn)組和輿情導(dǎo)控組。市應(yīng)急管理局3名專家趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。立即設(shè)置警戒線，建立隔離區(qū)，封閉到事故車間的廠區(qū)道路。

（三）善后情況。

2024年11月12日，南亞玉珠公司與死者家屬達(dá)成調(diào)解協(xié)議，賠償死者家屬131萬元。2024年11月19日，南亞玉珠公司對(duì)廠房損毀進(jìn)行修復(fù)，預(yù)算為354907元。

（四）總體處置評(píng)估。

此次事故，事故單位、相關(guān)應(yīng)急和救援部門到位及時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)疏散及警戒及時(shí)有序，沒有引起次生事故，未造成其他社會(huì)不良影響。

三、事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況

（一）法醫(yī)鑒定意見。

11月8日，事故調(diào)查組委托重慶市正鼎司法鑒定所對(duì)張xx進(jìn)行尸表檢驗(yàn)、死亡原因分析，重慶市正鼎司法鑒定所出具了司法鑒定意見書（重正司鑒〔2024〕病司鑒字第3號(hào)），分析意見如下：

1.法醫(yī)病理學(xué)診斷：閉合性顱腦損傷：顱內(nèi)出血、顱底骨折；閉合性胸部損傷：雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、胸腔大量積血；以上損傷系生前傷，符合強(qiáng)大暴力（爆炸沖擊）所致。

2.死因分析：2024年11月7日9時(shí)30分左右被鑒定人張xx工作時(shí)廠房發(fā)生爆炸受傷，傷后經(jīng)120搶救無效宣布臨床死亡。結(jié)合以上案情及送檢資料，被鑒定人顱腦外傷史明確。本次尸表檢驗(yàn)主要發(fā)現(xiàn)被鑒定人頂枕部偏右側(cè)見創(chuàng)口，深達(dá)顱骨，敲擊顱骨可聞破罐音，顱腔穿刺抽出大量血性液體；左側(cè)胸廓塌陷，雙側(cè)肋骨捫及多處骨折，胸腔穿刺抽出血性液體，左側(cè)為甚；左肱骨骨折。綜合以上檢驗(yàn)所見，被鑒定人張xx顱腦損傷、胸部損傷明確，且損傷程度嚴(yán)重，為致命性損傷。

根據(jù)案情介紹及目前尸表檢驗(yàn)綜合分析推斷，被鑒定人張xx符合因強(qiáng)大暴力（委托方所述爆炸后撞擊可以形成）致顱腦、胸部損傷引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸功能障礙死亡。

3.鑒定意見：被鑒定人張xx符合因強(qiáng)大暴力致顱腦、胸部損傷引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸功能障礙死亡。（結(jié)合案情，委托方所述爆炸后撞擊可以形成）。

（二）檢驗(yàn)檢測(cè)報(bào)告。

事故發(fā)生后，調(diào)查組對(duì)現(xiàn)場(chǎng)爆炸殘留物進(jìn)行了取樣，同時(shí)也對(duì)2024年11月7日當(dāng)天生產(chǎn)出的產(chǎn)品進(jìn)行了混合取樣，并送應(yīng)急管理部四川消防研究所司法鑒定中心進(jìn)行檢驗(yàn)檢測(cè)。產(chǎn)品混合樣中主要檢出1,1－二氯－1－氟代乙烷、N,N－二甲基環(huán)己胺和磷酸酯等成分。其中N,N－二甲基環(huán)己胺為危險(xiǎn)化學(xué)品，屬于易燃液體，具有一定揮發(fā)性，揮發(fā)產(chǎn)生的蒸氣比空氣重，可與空氣形成爆炸性混合物。檢測(cè)結(jié)果頁見下圖。

（三）分析技術(shù)報(bào)告。

事故調(diào)查專家技術(shù)組于2024年12月16日出具《重慶南亞玉珠聚酯有限公司“11·7”其他爆炸事故直接原因分析報(bào)告》，報(bào)告主要內(nèi)容如下：

1.現(xiàn)場(chǎng)化學(xué)物質(zhì)基本性質(zhì)分析。

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場(chǎng)存在的主要化學(xué)物質(zhì)基本情況見下表：

主要化學(xué)物質(zhì)基本情況表

現(xiàn)場(chǎng)存在的化學(xué)物質(zhì)基本特征匯總分析如下：

（1）大部分化學(xué)物質(zhì)都是可燃有毒液體，有一定的燃爆特性，比如三乙醇胺外觀為無色油狀液體，閃點(diǎn)為179℃（CC），爆炸極限為3.6%—7.2%(V）。

（2）大部分化學(xué)物質(zhì)的密度較大，產(chǎn)生的蒸汽比空氣重，易沉積在低洼區(qū)域。比如甲酸（醇溶劑中的叔胺混合物）相對(duì)蒸氣密度（空氣=1）：1.59，爆炸極限12%－57%(V）。

（3）使用最多的聚醚多元醇是很復(fù)雜的混合體系，雖然主要成分是大分子量的高聚物，但也會(huì)含有一些低聚物、未反應(yīng)單體，催化劑、溶劑等。高聚物化學(xué)性質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定，但體系中其他物質(zhì)化學(xué)性質(zhì)很復(fù)雜，在一定條件下就可能有燃爆風(fēng)險(xiǎn)。

（4）醇溶劑中的叔胺混合物含多烷氨基多烷基胺，25%－<50%，二甘醇10%－<25%，二氨雜多環(huán)多烷基，10%－<20%，甲酸10%<20%，也具有燃爆特性。

（5）大部分化學(xué)物質(zhì)都要求儲(chǔ)存在通風(fēng)、陰涼、遠(yuǎn)離熱源、火花、明火的場(chǎng)所。

2.生產(chǎn)工藝介紹。

現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)安全操作規(guī)程，通過技術(shù)人員介紹，生產(chǎn)的產(chǎn)品是根據(jù)下游客戶的需求來確定的，所以生產(chǎn)的產(chǎn)品是變化的，對(duì)應(yīng)的工藝原料也是變化的。發(fā)生事故當(dāng)天的配料情況如下表。

發(fā)生事故當(dāng)天的工藝流程見下框圖。

3.工藝設(shè)計(jì)情況調(diào)查分析。

查閱設(shè)計(jì)圖紙，未見坑槽的設(shè)計(jì)圖紙，未見工藝設(shè)計(jì)的相關(guān)圖紙。坑槽的開挖、設(shè)備的布置、電氣設(shè)備的選型都是廠內(nèi)人員根據(jù)經(jīng)驗(yàn)完成的，無設(shè)計(jì)資料，該情況已由廠內(nèi)人員確認(rèn)。

4.以前發(fā)生事故情況分析。

調(diào)查人員詢問現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員，混合釜的安裝在車間地坪以下坑槽內(nèi)，主要是為了方便進(jìn)料。從2016年安裝完成至今，多次發(fā)生過混合反應(yīng)釜溢料事故，多次發(fā)生過出料泵及連接管道漏料事故。為方便物料回收，在坑槽底部低凹區(qū)域設(shè)有一個(gè)專門的收集坑，定期對(duì)存積的物料進(jìn)行回收。該情況已經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員確認(rèn)。

下圖為2021年發(fā)生溢料事故報(bào)告的照片，事故報(bào)告中提到的“黑料”是聚氨酯發(fā)泡行業(yè)一類原料的簡(jiǎn)稱，“黑料”主要成分包括多亞甲基多苯基異氰酸酯、二苯基甲烷二異氰酸酯等危險(xiǎn)化學(xué)品。2021年溢料事故發(fā)生后，從投入原料和回收廢料測(cè)算，地下坑槽的殘留物質(zhì)并沒有進(jìn)行完全清理。

5.爆炸源分析。

現(xiàn)場(chǎng)查看到，原焊接在混合反應(yīng)釜周邊的鋼板已被掀翻到坑槽旁邊，本來架設(shè)在坑槽內(nèi)的鋼斜梯已被爆炸氣浪抬升到車間地平面，平臺(tái)承重槽鋼已被爆炸氣浪向上掀翻翹起，而混合釜內(nèi)并沒有明顯的損壞情況，因此可認(rèn)定爆炸源點(diǎn)位不是發(fā)生在混合釜內(nèi)，而是發(fā)生在坑槽里面。

根據(jù)廠內(nèi)人員確認(rèn)，爆炸發(fā)生時(shí)間是在混合反應(yīng)結(jié)束后出料時(shí)間段，該時(shí)間段會(huì)先關(guān)閉攪拌電機(jī)（攪拌電機(jī)是防爆電機(jī)），然后啟動(dòng)出料充裝泵電機(jī)，不防爆而經(jīng)常故障的出料充裝泵可能出現(xiàn)電火花從而引爆周邊的爆炸性混合物。坑槽內(nèi)無其他熱源、明火和電源。

通過從坑槽底部打撈上來的出料充裝泵的照片發(fā)現(xiàn)，接線盒金屬蓋板已炸裂，接線頭有明顯的燒灼痕跡，由此可推斷爆炸源來自出料充裝泵接線盒內(nèi)打火引爆坑槽內(nèi)爆炸性混合物。

四、事故原因和性質(zhì)

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、司法鑒定、技術(shù)分析、調(diào)查詢問、查閱相關(guān)資料及綜合分析，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6441－86）和《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB/T6442－86）分析認(rèn)定，其原因如下。

（一）直接原因分析。

1.工藝設(shè)備布置不合理。在車間地坪以下修建的坑槽形成了較大的相對(duì)密閉空間，不利于空氣流通和易燃易爆物質(zhì)的稀釋擴(kuò)散。生產(chǎn)原料和產(chǎn)品涉及的化學(xué)物質(zhì)成分復(fù)雜，化學(xué)性質(zhì)復(fù)雜。其中的一些化學(xué)物質(zhì)具有燃爆特性，且密度較大，容易在低洼處積聚。

2.工藝設(shè)計(jì)不合理。經(jīng)常發(fā)生溢料和漏料事故，造成易燃易爆物質(zhì)在坑槽越積越多，企業(yè)又未及時(shí)采取措施完全清除，員工在作業(yè)前未按《攪拌釜生產(chǎn)操作規(guī)程》在每天生產(chǎn)前要對(duì)反應(yīng)釜周圍和底部進(jìn)行觀察有無異常，如無異常就按開啟抽風(fēng)機(jī)換氣的要求對(duì)反應(yīng)釜周圍和底部進(jìn)行觀察或檢測(cè)，也未按要求進(jìn)行通風(fēng)，最終形成爆炸性混合物。

3.根據(jù)《爆炸危險(xiǎn)環(huán)境電力裝置設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50058-2014）第3.1.1條，爆炸危險(xiǎn)環(huán)境的電力裝置應(yīng)進(jìn)行防爆設(shè)計(jì)，選用防爆電氣設(shè)備。布置在坑槽底部的出料充裝泵的電機(jī)不防爆，經(jīng)常出現(xiàn)故障，易產(chǎn)生電火花，又加之工藝不合理，出料充裝泵需要頻繁啟停，更增加了電火花產(chǎn)生的可能性。

（二）直接原因認(rèn)定。

車間地坪以下修建的坑槽形成了較大的相對(duì)密閉空間，溢料和漏料造成易燃易爆物質(zhì)在坑槽越積越多，企業(yè)又未及時(shí)采取有效措施完全清除，最終形成爆炸性混合物。布置在坑槽底部的出料充裝泵的電機(jī)不防爆，出料充裝泵接線盒產(chǎn)生的電火花引爆，導(dǎo)致該次爆炸事故的發(fā)生。

（三）事故間接（管理）原因。

南亞玉珠公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

1.超營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的經(jīng)營(yíng)范圍生產(chǎn)，南亞玉珠公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照上沒有聚醚等化學(xué)品加工或者生產(chǎn)這一項(xiàng)，違反《中華人民共和國(guó)公司法》第十二條的規(guī)定。

2.未按照《建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理辦法》（國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局36號(hào)令）第四條的要求，將安全設(shè)施與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用。

3.未落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。

4.未建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，未按公司建立的事故隱患排查與整改制度、安全隱患排查與治理評(píng)價(jià)制度進(jìn)行管理。

5.未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)隱患缺乏系統(tǒng)排查和全面治理。

6.未按要求制定安全教育培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)內(nèi)容，導(dǎo)致安全教育培訓(xùn)不到位。

7.未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

五、相關(guān)職能部門履職中存在的問題

（一）區(qū)商務(wù)委。

作為全區(qū)批發(fā)零售行業(yè)的管理部門，將南亞玉珠公司納入重慶市江津區(qū)商務(wù)委員會(huì)《2023年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》，并于2023年7月15日到南亞玉珠公司開展檢查，下達(dá)了《現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄》和《責(zé)令改正（停止違法行為）通知書》津商務(wù)改字（2023）第0629號(hào)，并對(duì)查出的問題進(jìn)行了整改復(fù)查。但對(duì)南亞玉珠公司培訓(xùn)不到位、安全管理缺位等違法違規(guī)行為失察。

（二）重慶江津綜合保稅區(qū)管委會(huì)。

未有效督促管委會(huì)其他科（部）室及重慶市江津區(qū)珞城實(shí)業(yè)有限公司其他科（部）室指導(dǎo)企業(yè)落實(shí)有限空間（受限空間）等高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)安全管理相關(guān)要求；對(duì)南亞玉珠公司培訓(xùn)不到位、安全管理缺位等違法違規(guī)行為失察。

六、責(zé)任分析及處理建議

（一）建議追究刑事責(zé)任的人員。

1.朱xx，南亞玉珠公司董事長(zhǎng)（實(shí)際控制人）。未有效履行安全管理職責(zé)，不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，公司的安全生產(chǎn)設(shè)施和安全生產(chǎn)條件不符合國(guó)家規(guī)定，涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪，建議移送公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理。

2.冉xx，南亞玉珠公司技術(shù)負(fù)責(zé)人及現(xiàn)場(chǎng)管理人員。未嚴(yán)格履行現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員職責(zé)，未督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，在坑槽未進(jìn)行充分通風(fēng)、氣體檢測(cè)及辦理作業(yè)票的情況下，組織工人在坑槽區(qū)域附近作業(yè)生產(chǎn)，導(dǎo)致發(fā)生事故，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理。

（二）建議給予行政處罰的單位。

南亞玉珠公司作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，超營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的經(jīng)營(yíng)范圍生產(chǎn)；建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施未與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用；未建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，未按公司建立的事故隱患排查與整改制度、安全隱患排查與治理評(píng)價(jià)制度進(jìn)行管理；未嚴(yán)格督促從業(yè)人員執(zhí)行本單位的作業(yè)審批制度《有限空間作業(yè)審批制度》；未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)隱患缺乏系統(tǒng)排查和全面治理；未按要求制定安全教育培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)內(nèi)容。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十條、第二十八條、第三十一條、第四十一條第二款、第四十四條第一款的規(guī)定，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)和《重慶市安全生產(chǎn)行政處罰裁量基準(zhǔn)（試行）》第九節(jié)的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)南亞玉珠公司進(jìn)行相應(yīng)的行政處罰。

（三）建議給予行政處罰的個(gè)人。

1.吉xx，南亞玉珠公司總經(jīng)理，督促檢查安全生產(chǎn)工作不力，未組織開展危險(xiǎn)源辨識(shí)和評(píng)估，督促落實(shí)本單位重大危險(xiǎn)源的安全管理措施，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，未督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第三款、第五款、第七款依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的行政處罰。

2.陳x，南亞玉珠公司行政主任及安全管理人員，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況，未對(duì)危險(xiǎn)源進(jìn)行有效評(píng)估，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，未督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第二款、第三款、第五款、第七款依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的行政處罰。

（四）建議追責(zé)問責(zé)的人員。

1.肖x，重慶市江津區(qū)珞城實(shí)業(yè)有限公司審計(jì)法務(wù)部工作人員。貫徹落實(shí)全區(qū)受限空間作業(yè)系統(tǒng)治理工作不到位，督促指導(dǎo)企業(yè)開展受限空間作業(yè)專項(xiàng)整治工作不扎實(shí)，對(duì)企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員未認(rèn)真履職的情況及企業(yè)受限空間存在安全隱患的情況失察，存在履職不到位的情況，應(yīng)予以責(zé)任追究，建議移送區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查處理。

2.曹x，重慶市江津區(qū)珞城實(shí)業(yè)有限公司黨委委員、副總經(jīng)理，2024年9月－12月代管審計(jì)法務(wù)部期間貫徹落實(shí)全區(qū)受限空間作業(yè)系統(tǒng)治理工作不到位，督促審計(jì)法務(wù)部指導(dǎo)企業(yè)開展受限空間作業(yè)專項(xiàng)整治工作不扎實(shí)，存在履職不到位的情況，建議由上級(jí)黨組織綜保區(qū)黨工委主要負(fù)責(zé)人對(duì)其提醒談話。

3.田xx，重慶江津綜合保稅區(qū)管委會(huì)安全應(yīng)急科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)該科室全面工作。貫徹落實(shí)全區(qū)受限空間作業(yè)專項(xiàng)整治工作力度不足，督促指導(dǎo)其他科室開展安全檢查及受限空間作業(yè)專項(xiàng)整治工作履職不到位，建議由綜合保稅區(qū)黨工委主要負(fù)責(zé)人對(duì)其提醒談話。

4.熊xx，重慶江津綜合保稅區(qū)管委會(huì)副主任，分管安全應(yīng)急工作，貫徹落實(shí)全區(qū)受限空間作業(yè)專項(xiàng)整治工作力度不夠，督促指導(dǎo)其他科（部）室開展安全檢查及受限空間作業(yè)專項(xiàng)整治工作履職不到位，建議責(zé)成其向綜合保稅區(qū)黨工委作出書面檢查。

5.嚴(yán)x，重慶市江津區(qū)商務(wù)委工作人員，督促指導(dǎo)本行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)開展受限空間作業(yè)專項(xiàng)整治工作不到位，對(duì)企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員未認(rèn)真履職的情況及企業(yè)受限空間存在安全隱患的情況失察，存在履職不到位的情況，建議責(zé)成其向江津區(qū)商務(wù)委作出書面檢查。

6.周xx，重慶市江津區(qū)商務(wù)委工作人員，督促指導(dǎo)本行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)開展受限空間作業(yè)專項(xiàng)整治工作不扎實(shí)，對(duì)企業(yè)存在的安全隱患失察，存在履職不到位的情況，建議責(zé)成其向江津區(qū)商務(wù)委作出書面檢查。

（五）建議作出檢查的單位。

針對(duì)本次事故，調(diào)查組向全區(qū)發(fā)出警示通報(bào)，并建議江津區(qū)商務(wù)委、重慶江津綜合保稅區(qū)管委會(huì)分別向江津區(qū)人民政府作出書面檢查。

七、事故整改和防范措施

為避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，從此次事故中深刻吸取血的教訓(xùn)，在今后的工作中，應(yīng)從以下方面采取防范措施：

（一）南亞玉珠公司。

應(yīng)深刻汲取本次事故的教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，關(guān)口前移防患未然，通過嚴(yán)格落實(shí)“風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控”和“隱患排查治理”，將事故消滅在萌芽狀態(tài)，構(gòu)建“控風(fēng)險(xiǎn)、治隱患”的安全管理閉環(huán)；關(guān)停不符合安全條件的生產(chǎn)線及生產(chǎn)設(shè)備，扎實(shí)開展從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，認(rèn)真組織各項(xiàng)應(yīng)急演練，特別是受限空間作業(yè)專項(xiàng)應(yīng)急演練，讓從業(yè)人員掌握基本安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和事故應(yīng)急處理措施；加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管及落實(shí)作業(yè)票制度，確保作業(yè)人員嚴(yán)格遵守相關(guān)操作規(guī)程，杜絕從業(yè)人員冒險(xiǎn)作業(yè)、違章作業(yè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（二）區(qū)商務(wù)委。

應(yīng)深刻汲取此次爆炸事故教訓(xùn)，管行業(yè)必須管安全，認(rèn)真貫徹落實(shí)《全區(qū)系統(tǒng)治理受限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)方案》（津安委辦〔2024〕5號(hào)）、《全區(qū)受限空間作業(yè)安全集中攻堅(jiān)行動(dòng)方案的通知》（津安委辦〔2024〕38號(hào)）文件精神，加大執(zhí)法檢查力度，嚴(yán)格按照受限空間作業(yè)安全管理規(guī)定，嚴(yán)厲查處受限空間作業(yè)違法違規(guī)行為，提高監(jiān)管人員的監(jiān)管能力，堵塞企業(yè)安全管理漏洞，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患和問題及時(shí)督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位整改完善，確保安全生產(chǎn)。

（三）重慶江津綜合保稅區(qū)管委會(huì)。

應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、‘一崗雙責(zé)’、齊抓共管、失職追責(zé)”要求，按照屬地管理原則進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，認(rèn)真貫徹落實(shí)《全區(qū)系統(tǒng)治理受限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)方案》（津安委辦〔2024〕5號(hào)）、《全區(qū)受限空間作業(yè)安全集中攻堅(jiān)行動(dòng)方案的通知》（津安委辦〔2024〕38號(hào)）文件精神，督促和指導(dǎo)企業(yè)認(rèn)真開展受限空間作業(yè)系統(tǒng)治理工作，全面排查治理安全隱患，加強(qiáng)檢查、指導(dǎo)，督促、幫助生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位切實(shí)做好安全生產(chǎn)管理工作，有效預(yù)防和控制生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

江津區(qū)2024年“11·7”一般其他爆炸事故調(diào)查組

　　　　　　　　　　　2025年2月17日? ? ? ? ? ? ? ?