各鎮人民政府、街道辦事處，區政府各部門，有關單位：

《江津區醫療保障“十四五”規劃》已經區政府第9次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

重慶市江津區人民政府辦公室?????

2022年5月16日?????????

（此件公開發布）

江津區醫療保障“十四五”規劃

為進一步推進醫療保障高質量發展，保障人民健康，促進共同富裕，依據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《成渝地區雙城經濟圈建設規劃綱要》《“十四五”全民醫療保障規劃》《重慶市國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二○三五年遠景目標綱要》《重慶市醫療保障“十四五”規劃》，制定本規劃。規劃期為2021－2025年，展望至2035年。

一、發展基礎

“十三五”期間，區委、區政府認真貫徹落實黨中央、國務院關于醫療保障工作的決策部署，組建區醫保局，持續深化醫療保障制度改革，全區醫療保障改革發展取得積極進展，多層次醫療保障制度體系框架基本形成，醫保基金安全可持續。醫療保障工作為緩解群眾看病難、看病貴問題發揮了重要作用，為決勝脫貧攻堅、抗擊新冠肺炎疫情、成渝地區雙城經濟圈建設和全區“城市發展先行區”協調發展提供了有力保障。

機構改革圓滿完成。按照《重慶市江津區機構改革方案》，將區人力社保局的城鎮職工基本醫療保險、生育保險、城鄉居民合作醫療，區發展改革委的藥品和醫療服務價格管理，區民政局的醫療救助，區衛生健康委的醫藥招采等職責整合，組建區醫保局，作為區政府工作部門，2019年2月26日正式掛牌成立。不斷強化經辦服務管理，先后組建江津區醫療保障事務中心和江津區醫藥招標采購事務中心2個局屬事業單位。建立了集中統一的醫療保障管理體制，為全面貫徹實施全民醫保、深化醫療保障制度改革提供了有力組織和機制保障。

醫保待遇不斷提高。藥品目錄動態增加到2709種，新增306種藥品納入醫保報銷范圍。穩步提高大病保險保障功能，將大病保險起付標準至10萬元（含）段的報銷比例由40%提高至60%。推進城鄉居民“兩病”門診用藥保障，將普通門診費用納入居民醫保統籌基金報銷范圍。實行基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障，梯次減輕貧困人口看病就醫的醫療費用負擔。逐步擴大醫保報銷范圍，職工和城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院報銷比例分別穩定在84%和65%，醫療救助報銷比例達70%以上。

基金運行安全平穩?！笆濉逼陂g，全區醫保參保142.29萬人（其中居民醫保113.01萬人，職工醫保29.28萬人），綜合參保率持續穩定在96%以上，職工（生育）醫保基金、居民醫保基金支撐能力持續增強，基金累計結余3.44億元（其中居民醫保結余2.74億元，職工醫保結余0.7億元）。2017年，生育保險和職工基本醫療保險合并實施，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本。率先在渝組建醫療保障專家庫，聘請125名醫學類專家和管理類專家參與監管審核；加強與紀檢監察、公安、衛生健康、市場監管等部門協調配合，實行線索雙向移送、信息共享等協作機制，聘請醫保社會監督員參與監督，實施舉報獎勵制度，廣泛公示舉報投訴方式，購買第三方服務參與監督檢查，扎實推動專項治理行動，持續鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢?！笆濉逼陂g，現場監督檢查7188家次，處罰定點醫藥機構271家次，追回醫?；?692.34萬元，處違約金1675.86萬元，暫停醫藥機構網絡結算83家次。

重點改革穩步落實。持續推進醫保支付方式改革，全面建立了以總額預算為主，按病種付費、按人頭付費、按床日付費的多元復合式支付方式體系。區中心醫院、區中醫院納入全市首批30家按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點醫療機構。全面取消公立醫院藥品和醫用耗材加成，同步調整2281項醫療服務項目價格。扎實推進藥品醫用耗材集中帶量采購，全區34家公立醫療機構執行國家帶量采購藥品3批112個常用藥品，覆蓋藥品平均降價54%，最高降價95%。落實重慶藥品交易采購制度體系，實現掛網價、交易價、支付價三價合一。

醫保扶貧全面勝利。持續推進醫保扶貧三年行動，圍繞解決貧困人口“兩不愁三保障”問題，建立分片包干機制，開展動態監測，常態化抓實貧困人口參保，落實貧困人口待遇，全區建檔立卡貧困人員參保資助100%，完成貧困人口“應保盡?！薄皯肀M享”“應助盡助”。全面提高農村貧困人口醫療救助標準，推行基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算優質服務，困難人群醫療救助水平達74%。醫保扶貧工作代表重慶市醫保局在2020年醫療保障脫貧攻堅分論壇上做經驗交流。

疫情防控成效明顯。新冠肺炎疫情發生后，及時預付專項醫?；?，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫，確保收治醫院不因支付政策影響救治。推行異地就醫網上、掌上、電話等多渠道備案。實施參保費用減征緩繳政策，為企業減負1.54億元。強化藥品保供穩價，開展檢測試劑集中帶量采購，將符合條件的新冠病毒“應檢盡檢”費用納入醫保報銷，新冠病毒疫苗接種實行全民免費。

公共服務不斷優化。完成醫保三級骨干網絡建設，全區30個鎮街、320個村居實現醫保網絡全覆蓋。全面推廣應用醫保電子憑證，截至2020年底，醫保電子憑證激活用戶215607人。落實醫療保障經辦服務清單制度，深入推進“三心”“三代”“三制度”，對特殊對象開通“綠色通道”，推動就近辦、馬上辦、一次辦和網上辦。先后與四川省瀘州市、雅安市醫保局簽署框架協議，從基金監管聯動機制、兩地醫保專家資源共享等方面助力成渝地區雙城經濟圈建設。新增99家醫藥機構接入西南片區門診異地就醫定點醫藥機構，全區52家醫療機構100%接入全國聯網異地住院直接結算平臺，“十三五”末，聯網定點醫藥機構99家。有效解決了參保人“墊支跑腿”問題。探索推進服務下沉，下放鎮街醫保業務權限26項，鎮街、村社兩級年均辦件量達132萬余件。

二、總體要求

（一）指導思想。

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，全面落實習近平總書記對重慶提出的營造良好政治生態，堅持“兩點”定位、“兩地”“兩高”目標，發揮“三個作用”和推動成渝地區雙城經濟圈建設等重要指示要求，按照黨中央、國務院關于醫療保障工作的決策部署和市委市政府、區委區政府工作要求，立足新發展階段，完整、準確、全面貫徹新發展理念，積極融入服務新發展格局，堅持以人民為中心的發展思想，深入實施健康江津行動，深化醫藥衛生體制改革，推進醫療保障制度改革，以體制機制創新為動力，發揮醫保基金戰略性購買作用，堅持醫療保障需求側管理和醫藥服務供給側改革并重，充分發揮大數據智能化引領作用，健全完善覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。

——堅持黨的全面領導。始終堅持黨對醫療保障工作的領導，完善中國特色醫療保障制度，堅持制度的統一性和規范性，增強制度的剛性約束，為醫療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

——堅持以人民健康為中心。堅持健康優先、共享發展，著力全方位全周期保障人民健康，提供更加公平、更加充分、更高質量的醫療保障，使改革發展成果更多惠及全體人民，增進民生福祉，促進社會公平，推進共同富裕。

——堅持保障基本、更可持續。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，把?；纠砟钬灤┦冀K，科學合理確定保障范圍和標準，厘清待遇支付邊界，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統籌共濟能力，防范和化解基金運行風險，推動醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應。

——堅持系統集成、協同高效。準確把握醫療保障各方面之間、醫療保障領域和相關領域之間改革的聯系，建立基本醫療體系、基本醫保制度相互適應的機制，統籌謀劃、協調推進，匯聚改革合力，推動醫療保障改革取得更大突破。深化成渝地區雙城經濟圈醫療保障共建共享，推動西南五省醫療保障協同發展。

——堅持精細管理、優質服務。深入推進醫保領域“放管服”改革，加強管理服務能力建設，優化醫保定點醫藥機構管理，健全基金監管長效體制機制。堅持傳統服務方式和智能化應用創新并行，推動公共服務標準化、規范化、便利化，多渠道、全方位構建“醫保在身邊”公共服務，大力提升適老化水平，為群眾提供更貼心、更暖心的服務。

——堅持共享共治、多方參與。促進多層次醫療保障有序銜接、共同發展，統籌商業健康保險、慈善救助、醫療互助等社會力量，形成政府、市場、社會協同保障的格局。強化多主體協商共治，積極推進政府購買社會力量服務模式，調動各方面積極性，凝聚改革發展共識，提高醫療保障治理水平。

（三）發展目標。

到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫療保障政策規范化、管理精細化、服務便捷化、改革協同化程度明顯提升。成渝地區雙城經濟圈醫保協同發展進一步深化，“五地一城”醫保協調發展全面實現。

——建設公平醫保?；踞t療保障更加公平普惠，各方責任更加均衡，保障范圍和標準與經濟社會發展水平更加適應，公共服務更加便捷可及，制度間、人群間、區域間差距逐步縮小，醫療保障再分配功能持續強化，人民群眾醫療費用負擔有效減輕。

——建設法治醫保。加快推進醫療保障地方法律法規，醫療保障制度法定化程度明顯提升。醫療保障行政執法更加規范，醫保治理法治化水平顯著提高。醫保定點醫藥機構管理更加透明高效，全社會醫保法治觀念明顯增強。

——建設安全醫保。基金監管制度更加完善，基金預算績效管理更加科學，績效評價更加精細，基金運行更加安全穩健，信息安全管理持續強化，防范和化解因病致貧返貧長效機制基本建立，醫療保障安全網更加密實。

——建設智慧醫保。依托國家醫療保障信息平臺，建立健全區級三級骨干網絡，醫療保障信息化水平顯著提升，醫保信息系統全面建成并安全運行，“互聯網+醫療健康”醫保服務不斷完善，智能監控全面應用，醫保大數據智能化綜合治理能力顯著提升。醫保經辦政務服務數字化穩步推進，醫保電子憑證普遍推廣應用，就醫結算更加便捷。

——建設協同醫保。醫保支付方式改革、藥品和醫用耗材集中帶量采購、醫藥服務價格調整在深化醫改中的作用有效發揮，醫藥服務供給側結構性改革協同推進，醫療保障和醫藥服務高質量協同發展。醫保支付機制更加管用高效，以市場為主導的醫藥價格和采購機制更加完善，醫療服務價格調整更加靈敏有度。

專欄1??“十四五”時期江津區醫療保障發展主要指標

注：①指“十四五”期間基本醫療保險參保率每年保持在96%以上。

②指住院費用跨省直接結算人次占全部住院跨省異地就醫人次的比例。

展望2035年，全區基本醫療保障制度更加規范統一，多層次醫療保障體系更加完善，醫療保障公共服務體系更加健全，醫保、醫療、醫藥協同治理格局總體形成，中國特色醫療保障制度優越性充分顯現，全民醫療保障向全民健康保障積極邁進。

三、健全多層次醫療保障制度體系

堅持公平適度、穩健運行，持續完善基本醫療保障制度。鼓勵支持商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等協調發展。

（一）提升基本醫療保險參保質量。

依法依規分類參保。職工基本醫療保險覆蓋用人單位及其職工，城鄉居民基本醫療保險覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。針對學生、新生兒、靈活就業人員、繳費中斷人員等，分類落實參保政策，鼓勵靈活就業人員根據自身實際參加職工醫保，完善靈活就業人員參保繳費方式。細化落實困難群眾分類資助參保政策。

實施精準參保擴面。建立健全醫保部門與教育、公安、民政、人力社保、衛生健康、稅務、市場監管、鄉村振興、殘聯等部門和單位的數據共享機制，加強數據比對，完善覆蓋全民的參保數據庫，實現參保信息實時動態查詢，建立以鎮為單位參保臺賬。依托國家醫保信息平臺，清理無效、虛假、重復數據，實時識別參保人參保繳費狀態，提升參保質量。落實全民參保計劃，根據常住人口、戶籍人口、就業人口、城鎮化率等指標，科學合理確定年度參保擴面目標。積極推動職工和城鄉居民在常住地、就業地參保，避免重復參保，鞏固提高參保覆蓋率，實現應保盡保。

優化參保繳費服務。深化完善醫療保險費征收體制改革，加強部門協作，提高征繳效率。以農民工、殘疾人、靈活就業人員、生活困難人員為重點，加強參保服務。優化城鎮職工、城鄉居民參保繳費服務，加強醫保、稅務部門和商業銀行等“線上+線下”合作，拓展豐富參保繳費便民渠道。根據國家統一部署，完善新就業形態從業人員參保繳費方式。做好跨統籌地區參保人員基本醫療保險關系轉移接續政策完善和便捷服務工作。

（二）完善基本醫療保障待遇保障機制。

落實基本醫療待遇保障。落實國家和重慶市醫保藥品目錄，落實醫療保障待遇清單制度，規范醫保藥品目錄和醫用耗材、醫療服務項目，厘清支付范圍和支付標準，嚴格執行國家基本醫療保障的基本制度、基本政策。落實城鄉居民基本醫療保險保障政策，穩定職工基本醫療保險住院待遇，做好門診待遇和住院待遇的統籌銜接。完善“兩病”門診用藥保障機制，推進“兩病”早診早治、醫防融合。到2023年底，全面實施職工醫保普通門診統籌制度，落實普通門診醫療費用納入醫保基金支付范圍的政策，政策范圍內支付比例不低于50%。職工醫?；鸾Y構更加優化，個人賬戶管理機制更加完善，門診統籌管理和基金監管機制更加健全，醫保制度更加公平可持續。

規范補充醫療保險。完善和規范職工大額醫療費用補助、城鄉居民大病保險等制度，強化與基本醫療保險和醫療救助的銜接，提高保障能力和精準度。逐步規范企業補充醫療保險等制度。

統一規范醫療救助制度。加強部門信息協同，做好各類困難群眾信息共享，精準實施救助，全面貫徹落實救助對象分類資助參保和分層分類救助政策，引導合理診療，促進有序就醫，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。優化調整脫貧人口醫療救助資助參保政策。未納入低收入人口監測范圍的穩定脫貧人口，執行資助參保漸退政策。強化高額醫療費用支出預警監測，依申請落實綜合保障政策，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，協同實施大病專項救助，積極引導慈善等社會力量參與救助保障，強化互聯網大病救助平臺監管，促進醫療救助與其他社會救助制度的銜接。

專欄2??重大疾病救助工程

有效銜接鄉村振興戰略。優化救助對象參保政策，確保政策有效銜接、待遇平穩過渡。將民政部門認定的特困人員、低保對象、低保邊緣戶和鄉村振興部門認定的返貧致貧人口、脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、因病剛性支出較大導致基本生活出現嚴重困難戶等7類人群納入監測范圍，建立7類人群參保資助及重特大疾病監測臺賬，防止困難群眾因病致貧返貧。

健全重大疫情醫療保障機制。在突發疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫。建立重大疫情醫?；痤A付機制，健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，提升醫?；饘χ卮笠咔獒t療救治支付能力。嚴格執行國家對特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。統籌醫?；鸷凸残l生服務資金使用，對基層醫療機構實施差別化支付政策，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

完善生育保險政策措施。繼續做好生育保險和職工基本醫療保險合并實施有關工作，加強基金管理，規范生育醫療費用支付管理，推進生育醫療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產前檢查按人頭支付，落實三胎生育支付政策。繼續做好城鄉居民基本醫療保險參保人員生育醫療費用待遇保障。

（三）優化基本醫療保障籌資機制。

均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任，完善醫?；鸲嗲阑I資機制。嚴格執行國家統一的職工醫療保險基準費率制度，規范繳費基數，合理確定費率，實行動態調整。優化基金結構，提高統籌基金在職工基本醫療保險基金中的比重。參加城鄉居民醫療保險由個人繳費，繳費標準嚴格執行市級統一標準。執行繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優化個人繳費和政府補助結構。拓寬醫療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。加強財政對醫療救助的投入。

（四）鼓勵商業健康保險發展。

積極支持推廣“渝快?！保С謱⑨t療新技術、新藥品、新器械應用和老年人常見慢性病納入商業健康保險保障范圍。支持商業保險機構與職工醫療保險、城鄉居民醫療保險相銜接的普惠性商業健康保險產品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用。探索推動基本醫療保險與商業醫療保險“一站式”結算。建立基本醫療保險和商業健康保險信用管理協同機制，將醫保定點醫藥機構發生的醫療費用統籌納入監控范圍，探索建立共建共治共享的醫保治理格局。

（五）支持醫療互助有序發展。

推進醫療互助制度建設，強化監督管理，支持社會團體、互助平臺開展多種形式的醫療互助活動，更好滿足人民群眾對醫療互助保障的新需求。加強醫療互助與職工基本醫療保險的銜接，發揮協同效應，更好減輕職工醫療費用負擔，提高服務保障能力。

（六）穩步建立長期護理保險制度。

建立長期護理保險制度，按照先職工、后居民的方式，重點解決重度失能人員和重度殘疾人員基本護理保障需求。足額征收長期護理保險費，做好長期護理保險對象申請受理、評估簽約及動態管理，健全長期護理保險經辦服務體系，2022年確定江津區長期護理保險委托承辦機構1家、護理機構2家、評估機構3家。2025年將符合認定條件的醫保定點醫療機構、養老機構、護理機構等機構申請納入定點長期護理保險協議護理服務機構。

四、優化醫療保障協同治理體系

發揮醫保支付、價格管理、基金監管綜合功能，促進醫療保障與醫療服務體系良性互動，使人民群眾享有高質量、有效率、能負擔的醫藥服務和更加優質便捷的醫療保障。

（一）持續優化醫療保障支付機制。

加強醫保醫用耗材管理。落實醫保醫用耗材目錄動態調整機制，加強醫用耗材采購管理，推動高值醫用耗材平臺采購，落實醫用耗材支付政策，引導規范醫療服務行為，促進醫用耗材合理使用，降低參保人員經濟負擔。

提升醫療服務項目管理水平。完善醫保醫療服務項目范圍管理，落實醫療服務項目醫保準入、支付、監管政策，規范醫療服務行為。在規范明細、統一內涵的基礎上，落實醫療服務項目動態調整機制，促進醫療服務新技術有序發展。支持將符合條件的中醫醫療服務項目按規定納入醫保支付范圍。

持續深化醫保支付方式改革。推進適合醫共體醫療服務特點的支付方式改革，醫共體實行總額付費，加強監督考核，結余留用，合理超支分擔機制。逐步擴大DRG付費醫療機構數量，三年達到DRG付費醫保基金支出占江津區內公立醫療機構住院醫保基金支出的70%。在已啟動區中心醫院、區中醫院試點的基礎上，2022年啟動江津區第二人民醫院、江津區婦幼保健院2家DRG付費，2023年啟動5家醫療機構DRG付費，2024年啟動7家醫療機構DRG付費。完善醫保基金總額付費管理，實施按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。到2025年DRG支付方式涵蓋所有符合條件開展住院服務的二級及以上醫療機構，實現精神病人按床日付費，門診病人按人頭付費。推進日間手術納入醫保支付方式改革，到2025年，將符合條件的所有區內三級醫療機構開展的日間手術納入醫保支付。探索實施符合條件的中醫優勢病種實行按療效價值付費，探索適宜的醫療服務與藥品分開支付形式。

專欄3??醫保支付方式改革工程

健全對醫保定點醫藥機構的預算分配機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制原則，統籌考慮住院與門診保障、藥品（醫用耗材）與醫療服務支付、市內就醫與轉外就醫等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制，完善醫保經辦機構向醫保定點醫療機構預付部分醫?；疝k法，提高醫保基金使用績效。

加強醫保定點管理。全面實施醫保定點醫藥機構管理辦法，優化定點管理流程，擴大定點覆蓋面，將更多符合條件的基層醫療機構納入醫保定點范圍。完善醫保定點醫藥機構結算、清算考核辦法，突出行為規范、服務質量、政策執行和費用控制考核評價。完善醫保定點醫藥機構退出機制。

（二）改革完善醫藥價格形成機制。

深化藥品和醫用耗材集中帶量采購改革。全面落實國家組織藥品和醫用耗材集中帶量采購政策，常態化、制度化開展全區藥品和醫用耗材集中帶量采購，鞏固擴大集中帶量采購成效和范圍，有效降低臨床用量大、采購金額高、競爭充分的藥品和高值醫用耗材的價格。推進醫?；鹋c集中采購醫藥企業直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價格協同機制。完善與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫保資金結余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫療機構醫藥采購的主導模式，鼓勵社會辦醫療機構、定點零售藥店參與集中帶量采購。

完善藥品和醫用耗材價格治理機制。落實建立公立醫療機構藥品和醫用耗材采購價格信息監測機制、交易價格信息共享機制，定期監測藥品和醫用耗材價格變化情況。強化藥品和醫用耗材價格常態化監管，落實全區醫藥價格監測工作，全面落實醫藥價格和招采信用評價制度，靈活運用成本調查、函詢約談、信用評價、信息披露等管理方式，依法依規實行動態守信激勵和失信懲戒，遏制藥品和醫用耗材價格虛高，兼顧企業合理利潤，促進醫藥行業高質量發展。

穩妥有序推進醫療服務價格改革。強化醫療服務價格管理，落實定調價規則程序，建立適應經濟社會發展、更好發揮政府作用、醫療機構充分參與、體現技術勞務價值的醫療服務價格形成機制。加強公立醫療機構價格和成本監測，完善價格監測機制。

（三）加快健全基金監管體制機制。

專欄4??醫保基金監管全覆蓋工程

建立健全監督檢查制度。建立并完善日常巡查、專項檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度，深化川渝聯合檢查工作機制。健全“雙隨機、一公開”檢查機制和行政執法三項制度，制定醫?；鸨O管執法檢查隨機抽查事項清單，建立執法檢查對象名錄庫和執法人員名錄庫。完善部門聯動機制，開展聯合檢查。積極引入第三方力量參與醫?；鸨O管。

全面建立智能監控制度。全面推進醫保基金監管信息化建設，建立完善綜合監管信息系統，實現大數據實時動態智能監控。對醫保定點醫藥機構進行實時全過程監控，多維度分析醫療服務行為和醫療費用使用情況，建立動態預警指標體系，實現對醫藥服務行為的事前提示、事中監控預警和事后責任追究。運用大數據、人工智能等技術建立打擊欺詐騙保風險控制模型，實現醫保智能監管能力提升。

專欄5??醫?；鸨O管智能監控

建立醫療保障信用管理制度。逐步建立醫保定點醫藥機構、參保人員和醫師、藥師、護士醫保信用記錄、信用評價制度。將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理、信用信息公開等相關聯，依法依規實施守信激勵和失信懲戒。嚴格執行國家和重慶市藥品和醫用耗材生產流通企業等信用評價、信用承諾制度，鼓勵行業協會開展自律建設，促進行業規范發展。

健全綜合監管制度。適應醫療保障管理服務特點，建立并完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度。大力推進部門聯合執法、信息共享和互聯互通，促進監管結果協同運用。建立健全醫保、公安、財政、衛生健康、審計、市場監管、紀檢監察等部門綜合監管協調機制，對查實的欺詐騙保行為，有關部門按照職責權限對相關單位和個人依法依規依紀嚴肅處理。加強基金監管行政執法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機關移送涉嫌犯罪案件。

完善社會監督制度。廣泛動員社會各界參與醫療保障基金監管，聘請社會監督員40名，協同構建基金安全防線，促進形成社會監督的良好態勢，實現政府治理和社會監督、輿論監督良性互動。落實要情報告制度，定期向社會曝光基金監管典型案件。建立信息披露制度，醫療保障經辦機構定期對外公布參加基本醫療保險情況以及基金收入、支出、結余和收益情況，接受社會監督。

（四）協同建設高效的醫藥服務供給體系。

優化提升醫療衛生服務體系。完善區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，加強分級診療體系建設，強化基層醫療衛生服務體系建設，配合推動基層醫療衛生機構等級評審和社區醫院、農村區域醫療衛生中心、星級村衛生室建設。支持在大健康等重點領域實施重大項目，促進衛生健康協調發展。促進醫保定點醫藥機構行業行為規范、成本控制和行業自律。支持中醫藥傳承創新發展，強化中醫藥在疾病預防治療中的作用，推廣中醫治未病干預方案。支持兒科、老年醫學科、精神心理科和康復、護理等緊缺醫療服務發展。鼓勵日間手術、多學科診療、無痛診療等醫療服務發展。完善檢查檢驗政策，推進醫療機構檢查檢驗結果互認。支持遠程醫療服務、互聯網診療服務、互聯網藥品配送、上門護理服務等醫療衛生服務新模式新業態有序發展，促進人工智能等新技術的合理運用。

提高醫藥產品供應和安全保障能力。依托重慶藥品交易所，推進公立醫療機構和參與集中采購管理的醫保定點醫藥機構“陽光采購”。健全短缺藥品監測預警和分級應對機制，加大對原料藥壟斷等違法行為的執法力度。落實短缺藥品直接掛網采購政策，創新完善短缺藥品適宜采購方式，做好短缺藥品保供穩價工作。加強對短缺藥品價格監測，收集分析并定期公布實際采購價格相關信息。落實國家醫保談判藥品在醫保定點醫藥機構“雙通道”供應保障機制，提升談判藥品供應保障水平。依托全國統一的醫療保障信息平臺，支持電子處方流轉。

強化協商共治機制。探索第三方機構參與醫保協商共治工作機制，健全醫保部門、參保人代表、醫療保險研究會、醫學會、醫院協會、醫師協會、藥師協會、護理學會、藥品上市許可持有人、藥品生產流通企業等參加的協商機制。

五、構建堅實的醫療保障服務支撐體系

聚焦群眾就醫和醫保需求，深入推進“放管服”改革，補短板、堵漏洞、強弱項，健全經辦管理服務體系，增強服務效能。

（一）健全醫療保障公共服務體系。

加強經辦管理服務體系建設。加快推進醫療保障公共服務標準化、規范化，統一經辦規程，簡化服務流程，規范服務標識、窗口設置、服務事項、服務流程、服務時限，建設全區醫療保障服務示范工程，支持有條件的機構爭創國家級標準化窗口和示范點。健全完善覆蓋區級、鎮（街）、村（社區）的三級醫療保障服務網絡。依托鎮（街）政務服務中心、村（社區）綜合服務中心，推進醫保經辦服務向基層延伸，提高服務可及性。進一步推進個人賬戶關聯、異地就醫備案等事項的全渝通辦和業務下沉。加強經辦管理服務機構內控機制建設，落實協議管理、費用監控、稽查審核責任，建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，提高經辦管理服務能力和效率。

專欄6??醫療保障服務示范工程

提升服務質量。堅持傳統服務方式與新型服務方式“兩條腿”走路，實現線下服務便捷可及、線上服務及時高效，不斷提升醫保服務適老化水平。深化醫保服務“最多跑一次”改革，推行區級醫保經辦服務窗口“綜合柜員制”和“一站式”結算。持續推進醫保公共服務事項“網上辦”“掌上辦”，拓展線上服務渠道，建設醫療保障網上經辦服務大廳，全面接入全市一體化政務服務平臺。強化跨區域醫療保障經辦服務協作，推動高頻事項“跨省通辦”和“川渝通辦”事項落地實施，擴大“全渝通辦”事項范圍。暢通醫保咨詢服務渠道，實現與“12345”政務服務便民熱線相銜接，探索實施“視頻辦”，健全政務服務“好差評”制度。

專欄7??醫療保障服務提升工程

完善異地就醫直接結算服務。加強異地就醫結算能力建設，優化異地就醫直接結算流程，擴大異地就醫直接結算范圍，全區所有住院醫療機構全部開通住院費用跨省直接結算，600家醫藥機構開通普通門診費用跨省直接結算，20家醫療機構開通西南五省高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析、器官移植的抗排異治療等5個病種門診慢特病費用跨省直接結算。

探索經辦治理機制創新。推進經辦管理服務與各地政務服務、網上政務服務平臺銜接，鼓勵商業保險機構等社會力量參與經辦管理服務。加強定點醫療機構醫保職能部門建設，發揮其聯結醫保服務與醫院管理的紐帶作用，建立經辦機構與醫藥機構定期溝通協商機制，加強定點醫療機構醫保精細化管理，提升醫療衛生服務與醫療保障服務的關聯度和協調性。

深化成渝地區雙城經濟圈醫保協同發展。聚焦強化成渝地區雙城經濟圈公共服務共建共享，推進全國統一醫保信息平臺跨省異地就醫管理結算系統應用，共建“瀘永江”醫療保障聯席會議制度，以及“瀘永江”“江津－雅安－德陽”醫療保障專家庫，落實跨省直接結算門診慢特病工作。協同推進醫保政策、藥品和醫用耗材區域聯盟招采、醫療服務項目價格、基金監管、公共服務等重點項目合作，提升公共服務便利化水平。

專欄8??成渝地區雙城經濟圈醫保協同發展項目

（二）強化法治支撐。

規范醫保行政規范性文件管理。科學構建醫療保障行政規范性文件體系，系統梳理行政規范性文件，開展行政規范性文件實施情況評估和動態清理工作，促進依法行政。

規范醫療保障行政執法。制定醫療保障行政執法操作規程，建立健全行政執法監督制度，規范醫療保障行政執法自由裁量權，推行服務型行政執法建設，醫療保障行政執法逐步實行網上辦案，提升辦案效率，實現案件全過程溯源，推進行政執法嚴格規范公正文明。加強法制隊伍建設，提升醫療保障法制工作能力。

（三）推動安全發展。

強化基金管理。全面實施基金運行監控，完善風險點等級監控。提高基金管理水平，防范系統性風險，促進基金運行平衡。開展基金運行績效評價，壓實分級管理責任。

確保網絡和數據安全。落實網絡安全主體責任和數據分級分類管理要求，加強關鍵信息基礎設施安全保護，提升突發網絡安全事件應急響應能力，推進網絡安全常態化防控機制建設。制定醫療保障數據安全管理辦法，規范數據管理和應用，依法保護參保人員基本信息和數據安全。

加強內部控制。梳理醫療保障內部管理和職權運行風險點，形成風險點分級預防和防控管理工作機制。建立健全內部控制工作機制，防范化解安全隱患，確保不發生重大安全問題。強化責任追究，促進內控機制有效運行。

（四）加快醫保信息化建設。

全面并入應用國家醫療保障信息平臺，實現醫療保障系統規范高效安全運行。依托國家和市級政務服務平臺，實現跨地區、跨部門數據共享，探索建立醫保部門與衛生健康、市場監管等部門信息共享機制。建立醫保大數據治理體系，加強對醫療保障信息基礎、計算數據、醫保定點醫藥機構管理數據的采集、存儲、清洗、使用，探索多維度數據校驗，提升精細化治理水平，保障醫保數據的真實性和可靠性，實現醫保大數據的聚合貫通，同時深度挖掘在線服務應用，提升醫療保障大數據綜合治理能力。

專欄9??醫療保障信息平臺

（五）推進標準化建設。

完善標準化工作基礎。建立上下聯動、部門合作、職責分明的標準化工作機制，推進醫保部門與人力社保、衛生健康、銀保監、市場監管等部門的工作銜接。加強醫療保障標準化建設研究和服務人才培訓力度，提高標準化人才隊伍專業能力。

做好標準化貫徹實施。執行醫療保障統一業務標準和技術標準，統籌推進國家醫療保障基礎共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監督標準清單落地實施。強化標準實施與監督，推動醫療保障標準在醫保管理和服務領域規范執業行為、促進行業自律等方面更好發揮作用。建立醫保信息業務編碼動態維護機制，更好發揮編碼標準在醫療保障治理和公共服務中的支撐作用。

六、做好規劃實施

（一）加強黨的領導。

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，認真貫徹落實習近平總書記關于醫療保障工作的重要指示批示精神，始終在思想上、政治上、行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致，切實增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，確保全區醫療保障工作始終保持正確的政治方向。

（二）健全實施機制。

建立完善規劃實施監測評估制度，制定規劃目標任務分解實施方案，強化目標指標管理、重點任務評估，將評估結果作為改進醫保工作和績效評價的重要依據。加強年度事業發展計劃編制工作，科學制定年度事業發展計劃。組織開展規劃動態監測、中期評估和總結評估，監測重點任務進展、主要指標完成情況，及時完善優化政策。加大財政性資金對規劃重點任務、重大工程項目的保障力度，加強資金監管和績效評價，提升資金使用效率。

（三）強化能力建設。

加強優秀年輕干部培養選拔，建設高素質專業化人才隊伍。實施醫療保障干部全員培訓，開展多種形式掛職交流。建立體現醫療保障領域特點的人才評價機制，加大對先進單位和個人的表彰力度。加強監督管理，弘揚優良作風，增強規矩意識、服務意識，提升服務能力。

（四）營造良好氛圍。

加強醫療保障規劃的宣傳解讀，組織開展政策培訓和業務指導，動態發布醫保改革措施和規劃實施情況。加強醫保文化建設，充分調動各方面力量支持配合改革的積極性和主動性，凝聚社會共識。強化醫保工作宣傳，開展多種形式的醫保普法宣傳活動，增強全社會醫保法治意識，提高政策和服務舉措知曉度，營造醫保、醫療、醫藥協同改革發展的良好氛圍，為深化醫療保障制度改革創造良好輿論環境。